Kháng Cáo Và Than Phiền
Quy Trình Khiếu Nại Và Kháng Cáo Của Thành Viên
Vui lòng chúng tôi biết ngay khi quý vị có bất kỳ câu hỏi, mối lo ngại hoặc vấn đề nào với các dịch vụ được bao trả hoặc dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được.
Phần này sẽ giải thích cách thức quý vị có thể bày tỏ mối lo ngại của mình.
Có Hai Loại Mối Lo Ngại:
Tiểu bang cho phép quý vị gửi đơn than phiền nếu quý vị có bất kỳ vấn đề gì với chương trình. Tiểu bang cũng đã giúp thiết lập các quy tắc về việc gửi than phiền và những gì chúng tôi phải làm khi nhận được than phiền. Nếu quý vị gửi đơn than phiền hoặc kháng cáo, chúng tôi phải đảm bảo công bằng. Chúng tôi không được rút tên quý vị khỏi chương trình hay đối xử khác với quý vị vì quý vị đã gửi đơn than phiền.
Đơn Than Phiền là gì?
Than phiền là khi quý vị gọi điện hoặc gửi thư bày tỏ sự không hài lòng về một nhà cung cấp, chương trình và/hoặc dịch vụ. Khiếu nại có thể là về:
- Vấn đề về chất lượng chăm sóc
- Thời gian chờ giữa các lần thăm khám tại nhà cung cấp
- Cách hành xử của nhà cung cấp hoặc người khác
- Văn phòng của nhà cung cấp không sạch sẽ
- Không có được thông tin quý vị cần
Làm Thế Nào Để Gửi Đơn Than Phiền?
Quý vị có thể gửi đơn than phiền bất cứ lúc nào. Cơ quan điều phối/đại lý dịch vụ hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế cũng có thể thay quý vị gửi đơn than phiền nếu quý vị cho phép. Gọi cho bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng theo số miễn cước 1-888-846-4262 (TTY 711) hoặc Fax: 1-813-865-6861. Hoặc viết thư cho:
‘Ohana Health Plan
Gửi đến: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
Chúng tôi có thể giúp quý vị nếu quý vị sử dụng ngôn ngữ khác. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng nếu cần được giúp đỡ gửi đơn than phiền. Trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi quý vị gửi đơn than phiền, chúng tôi sẽ gửi thư báo đã nhận được đơn. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định.
Khi Nào Tôi Có Thể Gửi Đơn Than Phiền?
Quý vị có thể gửi đơn than phiền bất cứ lúc nào.
Quý vị cũng có thể yêu cầu gia hạn 14 ngày nếu quý vị cần thêm thời gian để có thông tin hỗ trợ cho khiếu nại của mình. Nếu chúng tôi cần thêm thời gian, chúng tôi sẽ gọi cho quý vị để báo cho quý vị biết lý do. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết bằng cách gửi thư cho quý vị trong vòng hai ngày theo lịch. Chúng tôi sẽ làm điều này nếu chúng tôi cần thêm thông tin và đó là vì lợi ích tốt nhất của quý vị.
Xét Duyệt Của Tiểu Bang Về Đơn Than Phiền
Quý vị cũng có thể yêu cầu xét duyệt của tiểu bang về đơn than phiền. Việc này phải được thực hiện trong vòng 30 ngày kể từ khi quý vị nhận được thư phản hồi từ chúng tôi. Để yêu cầu xét duyệt, hãy gọi hoặc gửi thư cho Bộ Phận Med-QUEST tại:
Bộ Phận Med-QUEST
Phòng Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe
P.O. Box 700190
Kapolei, HI 96709-0190
O’ahu: 1-808-692-8094 (TTY 711)
Các đảo lân cận: 1-800-316-8005 (số miễn cước) (TTY 711)
Người phụ trách sẽ xét duyệt đơn than phiền của quý vị và phản hồi trong vòng 90 ngày.
Kháng Cáo là gì?
Kháng cáo là yêu cầu quý vị thực hiện khi không đồng ý với quyết định của chúng tôi về dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị đang nhận và/hoặc khi chúng tôi không đảm bảo đúng thời hạn. Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo khi xảy ra bất kỳ hành động nào dưới đây:
- Nếu chúng tôi từ chối hoặc giới hạn một dịch vụ quý vị hoặc bác sĩ của quý vị yêu cầu chúng tôi phê duyệt
- Nếu chúng tôi giảm hoặc ngừng các dịch vụ quý vị đang nhận mà chúng tôi đã phê duyệt
- Nếu chúng tôi không chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị nhận được
- Nếu chúng tôi không cung cấp dịch vụ trong khoảng thời gian yêu cầu
- Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định về kháng cáo của quý vị trong khoảng thời gian yêu cầu
- Nếu chúng tôi không đưa ra giải pháp cho một khiếu nại trong khung thời gian bắt buộc
- Nếu chúng tôi không đồng ý để quý vị khám bác sĩ không nằm trong mạng lưới của chúng tôi và quý vị sống ở khu vực nông thôn hoặc ở khu vực có số lượng bác sĩ hạn chế.
Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị khi có bất kỳ hành động nào trong số đó diễn ra. Thư này được gọi là “Thông Báo về Quyết Định Phúc Lợi Bất Lợi.” Quý vị có thể gửi kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.
Làm Thế Nào Để Gửi Kháng Cáo?
Quý vị phải gửi kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được Thông Báo về Quyết Định Phúc Lợi Bất Lợi. Để kháng cáo, quý vị có thể gọi điện hoặc gửi thư cho chúng tôi. Nếu cần, chúng tôi có thể giúp quý vị gửi kháng cáo. Quý vị cũng có thể nhờ người khác giúp. Nhà cung cấp của quý vị hoặc người nào đó khác mà quý vị cho phép hành động cho quý vị (bằng văn bản) có thể trợ giúp.
Gọi cho Bộ Phận Dịch Vụ Khách Hàng theo số điện thoại miễn cước 1-888-846-4262 (TTY 711). Hoặc viết thư chúng tôi theo địa chỉ:
Đối với các yêu cầu kháng cáo về dịch vụ y tế:
‘Ohana Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Fax: 1-866-201-0657
Đối với các yêu cầu kháng cáo về thuốc của nhà thuốc:
‘Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
Fax: 1-888-865-6531
Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi nhận kháng cáo. Thư này sẽ cho quý vị biết chúng tôi đã nhận được kháng cáo. Sau đó, chúng tôi sẽ xét duyệt kháng cáo rồi gửi quyết định qua thư trong vòng 30 ngày cho quý vị. Quý vị hoặc người nào đó mà quý vị chọn để hành động thay cho quý vị có thể xem xét tất cả thông tin chúng tôi đã sử dụng để đưa ra quyết định.
Tôi Phải Làm Gì Nếu Cần Kháng Cáo Nhanh (Gấp Rút)?
Quý vị hay bác sĩ của quý vị đều có thể yêu cầu kháng cáo nhanh. Chúng tôi sẽ hỗ trợ kháng cáo nhanh nếu có ý kiến của nhà cung cấp rằng chờ đợi có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe tinh thần hay thể chất của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo nhanh mà không cần sự giúp đỡ của bác sĩ. Chúng tôi sẽ quyết định xem trường hợp của quý vị có cần quyết định nhanh hay không. Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải gọi điện hoặc gửi fax cho chúng tôi để yêu cầu được kháng cáo nhanh. Gọi số miễn cước 1-888-846-4262 (TTY 711). Fax tới 1-866-201-0657. Đối với kháng cáo nhanh, chúng tôi sẽ gọi cho quý vị sau khi có quyết định. Chúng tôi cũng sẽ gửi thư thông báo quyết định về kháng cáo trong vòng 72 giờ.
Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo nhanh và chúng tôi quyết định rằng đó là điều không cần thiết, chúng tôi sẽ:
- Chuyển kháng cáo sang thời gian giải quyết tiêu chuẩn
- Nỗ lực hợp lý để gọi điện cho quý vị
- Gửi văn bản thông báo về quyết định trong vòng hai ngày
- Thông báo cho quý vị cả bằng lời nói và văn bản rằng quý vị có thể gửi đơn than phiền về việc bị từ chối giải quyết nhanh
- Giải quyết kháng cáo nhanh nhất theo yêu cầu tình trạng sức khỏe của quý vị và không muộn hơn ngày hết hạn
Tôi Phải Làm Gì Nếu Muốn Gửi Thêm Thông Tin?
Quý vị hoặc người kháng cáo cho quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi. Quý vị có thể thực hiện điều này trong suốt quá trình xét duyệt kháng cáo. Quý vị cũng có thể xem lại hồ sơ kháng cáo của mình bất cứ lúc nào trong và/hoặc sau khi xem xét kháng cáo.
Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi thêm tối đa 14 ngày để cung cấp thông tin. Đồng thời, chúng tôi cũng có thể yêu cầu thêm 14 ngày nếu cảm thấy cần thêm thông tin và nếu làm như vậy là tốt nhất cho quý vị. Nếu chúng tôi cần nhiều thời gian hơn, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị trong vòng hai ngày để quý vị biết và thời điểm hoàn thành đánh giá.
Tôi Phải Làm Gì Nếu Không Đồng Ý với Quyết Định Về Kháng Cáo?
Có thể quý vị không đồng ý với quyết định về kháng cáo của chúng tôi. Trong trường hợp đó, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Hành Chính Tiểu Bang. Người được quý vị chọn để hành động thay mặt mình cũng có thể thực hiện yêu cầu này. Quý vị phải yêu cầu trong vòng 120 ngày kể từ khi nhận thư quyết định về kháng cáo. Thư này sẽ cho biết cách nộp kháng cáo cho Bộ Phận Med-QUEST Hawaiʻi. Quý vị chỉ có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Hành Chính Tiểu Bang sau khi đã hoàn tất toàn bộ quy trình kháng cáo của chúng tôi. Để thực hiện, gửi yêu cầu của quý vị tới:
State of Hawai’i Department of Human Services
Administrative Appeals Office
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
Tại Phiên Điều Trần Hành Chính DHS, quý vị có thể tự đại diện. Tuy nhiên, quý vị cũng có thể nhờ người tư vấn pháp lý, người thân, bạn bè hoặc người phát ngôn khác làm đại diện. DHS sẽ đưa ra quyết định trong vòng 90 ngày kể từ khi quý vị gửi yêu cầu.
Quý vị cũng có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Hành Chính Tiểu Bang tiến hành nhanh. Điều kiện áp dụng là chỉ khi quý vị đã yêu cầu, hoặc Chương Trình đã cung cấp, xét duyệt kháng cáo nhanh. Nếu kháng cáo nhanh bị từ chối, quý vị hoặc người được chọn để hành động thay quý vị có thể yêu cầu phiên điều trần. Quý vị phải yêu cầu trong vòng 30 ngày làm việc kể từ khi nhận thư quyết định về kháng cáo. Thư sẽ cho biết cách nộp kháng cáo. Để thực hiện, quý vị gửi yêu cầu tới địa chỉ đã nêu ở trên.
Chuyện Gì Sẽ Xảy Ra Với Các Phúc Lợi (Dịch Vụ) Y Tế Của Tôi Trong Quá Trình Kháng Cáo hoặc Quá Trình Điều Trần Hành Chính Tiểu Bang?
Chúng tôi sẽ tiếp tục các dịch vụ dành cho quý vị nếu TẤT CẢ điều kiện dưới đây được thỏa mãn:
- Quý vị phải gửi kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được Thư Thông Báo về Quyết Định Phúc Lợi Bất Lợi.
- Kháng cáo hoặc yêu cầu Điều Trần Hành Chính Tiểu Bang của quý vị liên quan đến hành động chúng tôi đang thực hiện để dừng hoặc giảm các dịch vụ mà chúng tôi đã phê duyệt
- Các dịnh vụ do nhà cung cấp được ủy quyền yêu cầu
- Khung thời gian ban đầu mà chúng tôi phê duyệt chưa kết thúc
- Quý vị yêu cầu chúng tôi tiếp tục các dịch vụ của quý vị một cách kịp thời, được xác định là vào hoặc trước thời điểm nào xảy ra muộn hơn trong số các mốc sau:
- Trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi gửi cho quý vị Thư Thông Báo về Quyết Định Phúc Lợi Bất Lợi; hoặc
- Ngày chúng tôi dự định ngừng hoặc giảm các dịch vụ
Có khả năng chúng tôi quyết định từ chối kháng cáo của quý vị. Đây cũng có thể là quyết định của Tiểu Bang (nếu quý vị yêu cầu Điều Trần Hành Chính). Nếu vậy, chúng tôi có thể yêu cầu quý vị thanh toán các dịch vụ mà quý vị nhận được trong khi chờ quyết định.